カナダの歯科の問診票（英語）を翻訳した

どうも、たいちです。

カナダで初めて歯科医院に行ったとき、問診票で使われている英語が難しくて苦労しました。

特に病歴を聞かれる部分で、「病気の名前」が英語で書かれていると全く理解できません。

今回は、私が歯医者において実際に記入した問診票を日本語へ翻訳しました。
あなたが、海外で英語の問診票を書くときに役立つはずです。

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「個人情報」personal information 欄
「病歴」medical history 欄
「患者の合意、免責」informed consent / general release 欄
【参考】歯科の雰囲気や、値段など
まとめ

「個人情報」personal information 欄

問診票ではまず、個人情報を記入する欄が最初にあるはずです。
ここで使われている単語を列挙します。

name 名前
address 住所
city 市
postal code 郵便番号
TEL 電話番号
date of birth( M-D-Y ) 　誕生日（月、日付、年）
age （年齢）
personal physician 掛かりつけの医者、ファミリードクター
have dental insurance 歯科の医療保険に加入してるか
insurer 保険会社
group No. 団体番号
ID# 個人番号
employer 会社名
occupation 職業
person responsible for insurance / account 保険の責任者

なお、項目に該当がない場合は「N/A」と記載しました。
「not applicable」「not available」の頭文字を取ったもので、「該当なしの」意味です。

「病歴」medical history 欄

問診票の大部分を占めるのが、この病歴の欄です。
日本の問診票と比べて、病歴欄のボリュームが多いように感じました。

ここからは、問診票に書かれた文章を、翻訳しながら書いていきます。
（質問の部分以外は、原文の英語を省略しています）

【病歴欄】

あなたの状態をしっかりと診断し、医師の高品質なサービスを受けるためには、以下の情報が必要です。

All information will be kept strictly confidential.
あなたの情報は厳格に保護されます。

１．Are you now under the care of a physician?
現在、医師の治療を受けていますか？

（a）If so, what is the condition being treated?
もし該当するなら、どのような病気で、どのような治療ですか？

２．Have you had any serious illness or operation?
今までに重大な病気をしたり手術を受けたことがありますか？

（a）If so, what is the illness or operation?
もし該当するなら、どのような病気または手術ですか？

３．Are you taking any drug or medicine?
何か薬を飲んでいますか？

（a）If so, what?
もし該当するなら、どのような薬ですか？

４．Are you allergic or have you reacted adversely to any drug or medicine?
薬でアレルギー反応や副作用が出たことがありますか？

e.g.local anesthetic (freezing) ; Penicillin or other antibiotics ; barbiturates, sedatives, analgesic (pain killers)?
例えば、局所麻酔; ペニシリンまたは他の抗生物質; バルビツール酸、鎮静薬、鎮痛薬（鎮痛薬）など

５．Do you have, or have you had, any of the following. Please indicate with check mark.
以下の病気等を持っている、または過去に持っていたことがありますか？もし該当するものがあればチェックしてください。

congenital heart lesions 先天性の心臓疾患
heart disease or murmur 心臓病または心臓の雑音
chest pain 胸の痛み（心筋梗塞）
high blood pressure 高血圧
nervous ploblem 神経症
radiation treatments(cancer) 放射線治療（ガン）
excessive bleeding 過剰出血
joint(s) replacement 関節置換
epilepsy てんかん
allergies to ○○ ○○アレルギー
anemia 貧血（症）
arthritis 関節炎
asthma ぜんそく
diabetes 糖尿病
hepatitis 肝炎
malignancies 悪性腫瘍
kidney trouble 腎臓（じんぞう）疾患
shortness of breath 呼吸困難
psychiatric care 精神障害の治療
rheumatic fever リューマチ熱
sinus problems 瘻（ろう）疾患
stroke 脳卒中
thyroid trouble 甲状腺疾患
tuberculosis 結核
ulcer 潰瘍
HIV / AIDS エイズ
skin rash 発疹

６．Have you taken cortisone or steroids?
コルチゾンまたはステロイドを服用したことがありますか？

７．Have you ever had abnormal bleeding associated with previous extractions, surgery or trauma?
今までに抜歯、外科手術、外傷で異常な出血をしたことがありますか？

８．Do you have any blood disorder?
あなたは血液障害がありますか？

９．Women Are you pregnant?
女性の方であれば、妊娠していますか？

１０．Do you have any disease or ploblem not listed above you think I should know about?
上のリストに載っていない病気や問題で、当病院が知っておいた方がいいことがありますか？

（a）If so, please explain?
もし該当するなら、記載してください。

１１．What dental condition concerns you at present?
現在、どのような歯の症状をお持ちですか？

「患者の合意、免責」informed consent / general release 欄

問診票の最後は、患者の合意・免責に関する説明と、それに対するサインの欄です。

以下も、問診票に書かれた文章を、翻訳しながら書いていきます。
（質問の部分以外は、原文の英語を省略しています）

【患者の合意、免責】

私（署名者）は、正確かつ完全な医療及び歯科の病歴を提供し、意図的に情報を省略していないことを確認します。
必要に応じて医師（ファミリードクター）に連絡することに同意します。
あなたの事務所が個人情報保護法の規則に従って、必要な個人情報を収集、使用、開示することに同意します。
歯科医が、診断、歯科・口腔外科処置、必要に応じて麻酔薬を使用したサービスを行うことを認めます。私または私の扶養家族に提供された、これらの手続きおよびサービスに関連する全ての費用について、私が責任を負うことを理解しています。

patient signature (or parent / guardian )
患者のサイン（または親、後見人が代筆）

If parent / guardian, please print name
親、後見人が代筆した場合は、あなたの名前